Личность и болезнь по Косыреву

Часть 2 ПСИХОСОМАТИКА

Лекция 3 Общая психосоматика

План лекции:

Вводные замечания.

1.    Психосоматические корреляции.

1.1.      Психогенные реакции.

1.2.      Психосоматические заболевания.

2.    Соматопсихические корреляции.

2.1.  Понятие внутренней картины болезни.

2.2.  Влияние социально-конституциональных факторов на
концепцию болезни (пол, возраст, профессия).

2.3.  Влияние индивидуально-психологических факторов на
концепцию   болезни   (темперамент,    характер,   лич­
ность).

3.    Типы психологического реагирования на болезнь.

3.1. Основания и классификация типов психического реаги­рования на заболевание.

27

3.2.       Типы реагирования на болезнь без нарушения социаль­
ной адаптации.

3.3.       Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной
адаптации по интрапсшическому варианту.

3.4.       Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной
адаптации по интерпсихическому варианту.

Вводные замечания

Психосоматика в традиционном понимании - это раздел клинической психологии, где рассматриваются взаимоотноше­ния души и тела, психического и соматического.

Учение о тесной взаимосвязи самочувствия (соматического чувствования) и психического состояния (тела и души) прохо­дит красной нитью через всю историю медицины (Э. Берн). Именно поэтому Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь.

Взаимоотношения тела и души двусторонни. С одной сто­роны, психическое состояние влияет на физическое самочувст­вие и производит в нем определенные изменения, с другой -всякое физическое состояние (особенно болезненное) имеет свое особое психологическое сопровождение вплоть до болез­ненных реакций и нарушений. Поэтому различают два вида корреляций: психосоматические и соматопсихические в зависи­мости от того, что является причиной, а что следствием.

1. Психосоматические корреляции

В ответ на неблагоприятные психические состояния (подав­ленность, ревность, скука, тоска, стыд, тревога, чувство вины и др.) у человека могут возникать разные физиологические изме­нения. Среди них различают психогенные реакции и психосома­тические заболевания.

28

1.1. Психогенные реакции

Изменения, возникающие в организме под влиянием пси­хических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать следующие; физиологические реакции в разных органах и системах организма:

а) в сердечно-сосудистой системе — учащение сердцебиения,
изменение кровяного давления;

б) в системе дыхания - его задержку, замедление или уча­
щение;

в) в пищеварительном тракте — рвоту, поносы, запоры, по­
вышенное слюноотделение, сухость во рту;

г)  в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабость
эрекции, набухание клитора и секрецию генитальной области,
аноргазм;

д) в мышцах - реакции непроизвольного характера: мышеч­
ное напряжение, дрожание, тики, судороги;

е) в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т. д.
Психогенные  реакции,   как  правило,   временны,   преходящи,
адаптивны.

1.2. Психосоматические заболевания

Психосоматические заболевания — это физические заболе­вания или нарушения, причиной возникновения которых явля­ется аффективное напряжение (конфликты, недовольство, ду­шевные страдания и др.).

Ярким примером психосоматического заболевания являет­ся нервная анорексия - одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, приводящее иногда к летальному исходу. Психо­генный компонент играет большую роль в возникновении таких органических заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвен­ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркт миокарда, мигрень, бронхиальная астма, язвенный колит, ней­родермит и др.

29

До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их проявлениям и лечению неоднозначно. Представители психо­анализа игнорируют органную патологию, исходя из психотравм детского возраста, и предлагают соответствующую терапию.

Другие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и ин­дивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармаколо­гическое лечение.

Как бы то ни было, связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями не вызывает ни у кого сомнения. Поэтому нельзя говорить отдельно о психи­ческом и соматическом в медицине.

«Не может быть психической медицины, касающейся толь­ко психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случа­ях того и другого. Есть лишь один вид медицины, - говорит Э. Берн. - и вся она психосоматическая».

2. Соматопсихические корреляции

2.1. Понятие объективной тяжести и внутренней картины болезни

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике, находятся психи­ческие реакции человека, страдающего тем или иным расстрой­ством.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболева­ние связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объек­тивной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».

Термины «объективная» и «субъективная» в некоторой мере условны, поскольку нет и не может быть единого для всех и на все времена реестра тяжести болезней. Оценка тяжести заболе­вания зависит от социокультурных особенностей, уровня разви-

30

тия медицины. Только при учете равенства этих условий допус­тимо говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других.

Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита; для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после поста­новки диагноза онкологического заболевания может быть рас­ценено как более адекватное («понятное»), чем суицид больного сахарным диабетом.

Однако, с точки зрения психолога, работающего в сомати­ческой клинике, более значимой является субъективная оценка пациентом степени тяжести своей болезни. Это и есть главная сфера приложения его усилий.

Субъективное отношение к заболеванию называют также «внутренней картиной болезни», «концепцией болезни», «но-зогнозией».

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (или паттерны):

Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на судьбу больного.

Эмоциональный компонент — это ощущение и переживание болезни и всей ситуации с ней связанной.

Поведенческий компонент включает связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных си­туациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установ­ки и пр.).

На выработку субъективного отношения к той или иной бо­лезни оказывают влияние, как правило, многие факторы. В их числе:

1.     Вероятность летального исхода.

2.     Вероятность инвалидизации и хронификации.

3.     Болевая характеристика болезни.

31

4.  Необходимость радикального или палиативного лечения,
его стоимость.

5.     Влияние болезни на возможность поддерживать прежний
уровень общения,

6.     Социальная значимость болезни и традиционное отноше­
ние к больным в микросоциуме.

7.     Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8.     Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Кроме того, в каждом конкретном случае отношение к бо­лезни имеет индивидуально-специфическое своеобразие, кото­рое зависит от ряда социально-конституциональных и индиви­дуально-психологических особенностей человека.

Под социально-конституциональными параметрами понима­ется влияние на концепцию болезни пола, возраста и профессии человека; под индивидуально-психологическими — свойства тем­перамента, особенностей характера и качеств личности (рис. 3).

Социально-конституциональные        Индивидуально-психологические

Рис. 3. Факторы, влияющие на формирование субъективного отношения к болезни.

Каждый из указанных факторов по-своему влияет на кон­цепцию болезни, а потому остановимся на этом подробнее.

32

2.2. Влияние социально-конституциональных факторов на концепцию болезни

Пол

С болезнью обычно связаны такие неприятные явления, как боль, потеря крови, ограничение подвижности, повреждение (или даже потеря) отдельных органов и др. Мужчины и женщи­ны не всегда одинаково реагируют на эти явления, что и обу­словливает некоторые тендерные различия при формировании типа реагирования на болезнь.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости жен­щинами болевого ощущения, состояний длительной ограничен­ности или полной обездвиженности.

Этот факт может быть объяснен как психофизиологически­ми особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и куль­турах.

Например, у народов стран Запада считается, что роды свя­заны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется опре­деленное отношение к боли, готовность ее испытать и собствен­но выраженные болезненные ощущения женщин. Противопо­ложное отношение к родам наблюдается у женщин ряда афри­канских народностей. Там, ожидающая ребенка женщина, про­должает активно физически трудиться, относясь к родам как к обычному явлению, не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Наблюдения в травматологической клинике показывают, что когда пациенту приходится находиться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев, то мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ог­раничения движений.

К сожалению, в клинике нередки случаи, когда болезнь (или травма) приводят к потере пациентом того или иного органа. В

33

связи с этим в одном исследовании 1000 мужчин и 1000 женщин было предложено квалифицировать в соответствии с их значи­мостью 12 частей тела. Обе выборки на первое место поставили глаз и руку. Однако выявлены и различия. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее оп­ределенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно ока­зывался на первом месте (S. Wienstein).

Было замечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться также под влиянием общественных процес­сов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для. детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делает его непривлекатель­ным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приори­тетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивыс­шую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зре­ния угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, нега­тивно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кож­ные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психо­логические реакции человека на появление у него на коже лица

34

фурункулов, прыщей, веснушек, родимых пятен, бледности и т. п.

Ярким примером отражения повышенной психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и моло­дого человека и реагирования его на внешнюю непривлекатель­ность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологическо­го синдрома, как дисморфомания.

Дисморфомания — это ложная убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства.

Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внима­ние и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похуде­ния. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голо­данием, тяжелыми физическими упражнениями.

При дисморфоманиях речь идет о тех случаях, когда факти­чески по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса.

Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них урод­ливое, бросающееся в глаза окружающим строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической кор­рекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей и отражает устремлен­ность человека зрелого возраста удовлетворять такие социаль­ные потребности, как потребность в благополучии, благосос­тоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удов­летворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидно­сти болезни.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зре­лого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболева-

35

ния. Психологическая реакция на них обусловлена оценкой их, не как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет за­болевшего в случае, если об этом станет известно окружающим.

Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венери­ческими и психическими. К ним могут относиться многие забо­левания, носящие оттенок субъективной непрестижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть боль­ным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь, лю­ди, занимающие руководяшде посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с ограничением возможности продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми является болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- или работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым стано­вится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

К примеру, оперный певец может психологически более тя­жело относиться к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей.

Для спортсмена или человека, занятого активным физиче­ским трудом, повышенно значимым может оказаться скорее ос­теохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот.

Вполне вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебраль-

36

ный атеросклероз с симптомом головокружения, чем представи­тели «сидячих» наземных профессий.

2.3. Влияние индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни

Темперамент

Темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических про­цессов и состояний.

К значимым для выработки определенного типа психиче­ского реагирования на заболевание параметрам относят такие зависящие от темперамента особенности, как эмоциональность, переносимость боли и обездвиженность.

Известно, что экстраверты и интроверты различно реагиру­ют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты.

Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках четырех (по Гиппократу) типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика, по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Следующей составной частью темперамента является пара­метр общей двигательной активности. Отсюда ограничение под­вижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прико­ванность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам - это преж­де всего холерики и сангвиники.

Характер

Если темперамент - это характеристика того, как человек преимущественно действует, то характер - это ответ на вопрос о том, в каком направлении он действует.

37

Характерологически обусловленное субъективное отноше­ние к болезни формируется главным образом в процессе семей­ного воспитания. Причем существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к бо­лезням - «стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведе­ние, направленное на самостоятельное преодоления недугов и плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внима­ния на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем зани­мался до ее возникновения.

Противоположна ей «ипохондрическая» семейная традиция нацелена на формирование сверхценного отношения к здоро­вью. Родителями поощряется внимательное отношение к со­стоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявление у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок привыкает при малейшем изменении самочувст­вия обрашать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные симптомы.

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирова­ние болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тя­желым могут относиться не «объективно» тяжелые, а те, от ко­торых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой бо­лезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Получается, что психологу нелишне знать и «семейный анамнез».

Личность

Среди личностных особенностей, влияющих на формирова­ние субъективного отношения к болезни, в первую очередь сле­дует отметить мировоззрение и философскую позицию по пово­ду смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реак­ции на заболевание разнятся также у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов.

38

Так, первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, кото­рая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологи­чески неадекватно реагируют на болезни.

Выделяется еще несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний.

Первая связывает причины возникновения болезней с пове­дением человека, его нравственностью:

-           болезнь как кара;

-           болезнь как испытание;

-           болезнь как назидание другим;

-           болезнь как расплата за грехи предков.

При таком подходе подчеркивается пассивная роль индиви­да. Считается, что он не способен противостоять болезни и у него нет другой возможности, кроме как кардинально изменить свое поведение, искупить вину, замолить грехи, вся его актив­ность будет направлена именно в эту сторону.

Другой мировоззренческой установкой является представ­ление о болезнях, как вызванных наследственными или средо-выми причинами:

-           болезнь как неизбежность;
болезнь как стечение обстоятельств;

-           болезнь как роковая ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы в организме (в том числе и происхождение болезней) рассматриваются в русле наследственной обусловленности. Так, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является главным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, тракту­ется с точки зрения наследственно-конституциональных факто­ров («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»).

Однако существует и противоположная тенденция, которая полностью отрицает значение наследственности и объясняет позникновение болезней исключительно внешними факторами и

39

поведением человека («Говорила тебе — не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую точку зрения, являются крайне стойкими и кон­сервативными.

Позиция «Сам виноват» обычно связана с интернальным «локусом контроля» человека, а «Виновата наследственность» — с экстернальным.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подхо­де к процессам патогенеза:

-           болезнь вследствие зависти;

-           болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких и окружающих (соседей, знако­мых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возник­новения болезней рассматривается как экстраполяция «негатив­ной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психо­логического реагирования на заболевание, относятся и околоме­дицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни: «сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д. Мистическая концепция болезни носит характер убежденности: пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и тому подоб­ных мистических манипуляций.

К числу личностных параметров, важных для понимания психического реагирования на болезнь, относится так называе­мая «антиципационная состоятельность».

Антщипационная состоятельность - это способность больного предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции на течение болезни.

К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или

40

смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или луч­шему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывал!, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым де­лом, чем я буду заниматься?» и т. д.

Если пациент не вырабатывает антиципационной програм­мы, нацеливается лишь на один - желанный - исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психи­ческой травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь вплоть до психоза.

Уровень образования человека и уровень его культуры, как личностные свойства, также оказывает влияние на оценку субъ­ективной тяжести болезни. Особо это касается уровня медицин­ской образованности и культуры. Причем негативными в психо­логическом отношении оказываются обе крайности: как низкая медицинская культура, так и высокая, которые с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реак­ции. Однако механизмы их будут разниться. В одном случае, это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информа­ции о болезнях, их объективной тяжести, течении и исходах.

3. Типы психологического реагирования на болезнь

3.1. Основания и классификация типов психического реагирования на заболевание

Принятая в отечественной клинической психологии типоло­гия реагирования на заболевания создана А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

1) природы самого соматического заболевания;

41

2)   типа личности, в котором важнейшую составную часть
определяет тип акцентуации характера;

3)   отношения к данному заболеванию в референтной для
больного группе.

Схожие типы реагирования объединены в блоки.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при ко­торых социальная адаптация существенно не нарушается (гар­моничный, эргопатический и анозогнозический типы).

Во второй блок входят типы реагирования, приводящие к психической дезадаптации преимущественно с интрапсихиче-ской направленностью (ипохондрический, тревожный, меланхо­лический и апатический).

Третий блок включает типы реагирования с нарушением психической адаптации по интерпсихическому варианту, кото­рое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенно­стей личности больных (эгоцентрический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эйфорический, параной­яльный). В целом классификация типов психического реагиро­вания на заболевание представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Типы психического реагирования на болезнь по А. Е. Личко и И. Я. Иванову.

Ниже приводится описание этих типов.

42

3.2. Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации

Гармоничный

Трезвая оценка своего состояния без склонности преувели­чивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем ак­тивно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании объек­тивной тяжести заболевания. При этом пациент старается опи­раться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхожде­нии симптомов и пр. И такие сведения ему можно предоставить.

Эргопатический

«Уход от болезни в работу». При объективной тяжести болез­ни и страданиях больные стараются во что бы то ни стало продол­жать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это не мешало работе.

Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их по­зиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», - с гордо­стью говорят они).

Анозогнозический

Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидно­го в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоя-

43

тельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от об­следования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Анозогнозия встречается довольно часто. Она может отра­жать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание счи­таться с реальным положением вещей. С другой стороны, за этим может стоять заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встре­чается, например, при алкоголизме, поскольку способствует ук­лонению от лечения.

5.3. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту

Ипохондрический

Сосредоточение на субъективных болезненных и иных не­приятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Переоценка действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побоч­ного действия лекарств. Сочетание желания лечиться с невери­ем в успех. Требования тщательного обследования в сочетании с боязнью вреда и болезненности диагностических процедур.

Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. При беседе с любым человеком обращает внима­ние собеседника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. При таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слуша­телям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб явля­ется страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негатив­ную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

44

Тревожный

Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых спо­собов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск медицинских «авторитетов».

В отличие от ипохондрии, больных больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому они пред­почитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное., угнетенное.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из наиболее распространенных. Тревога про­ецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациен­та к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от вра­чей сведений о болезни.

Меланхолический или депрессивный

Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в воз­можное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистиче­ский взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о невозможности излечения от недуга. Нередко он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацелен­ность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза, пессимистическая оценка будущего при­водят иногда больных к суицидальным намерениям.

45

Апатический

Апатия в подлинном смысле - это полное безразличие к сво­ей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению только при настойчивом по­буждении извне. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Собственно апатический, т. е. с утратой интереса ко всему, в соматической клинике встречается крайне редко. Поэтому апатический тип психического реагирования правильнее обо­значить как гипопатическии. Как правило, безразличие обуслов­лено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У па­циента пропадает интерес и активность в отношении всех сто­рон жизни за исключением здоровья.

3.4. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту

Эгоцентрический

«Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окру­жающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы -все должны забыть и бросить все и заботиться только о боль­ном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Посто­янное желание показать свое особое положение, свою исключи­тельность в отношении болезни.

«Бегство в болезнь» нередко используется больными для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются боль­ными очень красочно, сопровождаются манерной жестикуляци­ей и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер. Поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окру­жающих, эгоцентрический тип реагирования иногда называют истерическим.

46

Неврастенический

Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследова­ния. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, а завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать об­легчения. В последующем — сожаление по поводу причиненного беспокойства и несдержанности.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реаги­рования является наиболее распространенным и неспецифиче­ским ответом организма и личности на заболевание. Его осно­вой является повышенная раздражительность в ответ на физиче­ские явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и на отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к выражению гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хо­тите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический, или дисфорический

Тревожная мнительность, которая прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных: осложнений, неудач лечения, плохого исхода, а также возможных (но тоже мало­обоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасения волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные знаме­ния (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимо­сти от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицин­ская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к ос­тановке первым). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и носят защитный характер.

47

Сенситивный

Чрезмерная озабоченность пациента возможным неблаго­приятным впечатлением, которое может произвести на окру­жающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболева­ния. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожела­тельного отношения с их стороны в связи с болезнью.

Основой сенситивного отношения к болезни является реф-лексивиый стиль мышления, ориентация на мнение и оценку у окружающих. В связи с этим существенным становится не соб­ственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а предполагаемая реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к изви­няющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здо­ровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающе­го для жизни состояния. Отмечаются робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эйфорический

Необоснованно повышенное настроение, нередко наигран­ное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Же­лание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость на­рушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут не­благоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отно­шении собственного здоровья. Больной становится наигранно болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защит­ный характер или отражать характерологические особенности человека.

Паранойяльный

Уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и

48

процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвине­ния и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте - бредоподобный) тип реагирования отражает мистическую мировоззренческую пози­цию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Данный тип реагирования возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Библиографический список

1.                Волков В. Т., Стрелис А. К., Караваева Е. В., Тетенев Ф. Ф.
Личность пациента и болезнь. Томск, 1995.

2.       Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Психологи­
ческая диагностика и коррекция в клинике. Л., 1983.

3.                Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психоло­
гия. Практическое руководство. М., 1998.

4.                Николаева В. В. Влияние хронической болезни на пси­
хику. М., 1987.

5.                Тхостов A. ILL, Арина Г. А. Теоретические проблемы ис­
следования внутренней картины болезни // Психологиче­
ская диагностика отношения к болезни. Л., 1990.